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鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌醫療審核管理有關問題的通知

發布時間:2012-09-28 00:00

鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌醫療審核管理有關問題的通知

 

 

一、就醫規定及醫保待遇:

1.              參保居民門診統籌僅限在鄭州市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構持卡就醫。

2.              參保居民持卡就醫,門診統籌以外的費用允許使用卡內余額。

3.              參保居民繳費一個年度內,門診費用可累計消費最高支付限額200元,住院、門診規定病種累計費用醫療保險統籌基金仍支付4.3萬元。

二、醫院管理

1.              各城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構嚴格按照門診統籌支付范圍有關規定執行。

2.              醫生接診參保患者時,須認真核對患者身份,做到人卡相符,防止冒名就醫;發現就診者與所持醫保卡不符時,應拒絕開藥、診治。

3.              按照“因病施治,合理診療、合理用藥、合理收費”的原則,醫生應嚴格根據當次就醫做相關合理用藥、檢查、治療,一次處方金額按相關規定執行。

4.              城鎮居民基本醫療保險門診統籌處方(檢查、治療單)應與其他類別人員就醫處方(檢查、治療單)有明顯區別,書寫要規范,正確填寫疾病診斷,單獨存放。

5.              醫院上傳信息必須上傳疾病診斷、醫療消費明細。

6.              鄭州市社會醫療保險中心每月對每一個定點醫療機構按3-5%的比例抽查城鎮居民基本醫療保險門診統籌處方(檢查、治療單),抽查份數最低不低于5份,當月處方達不到5份的全部報審查,對有疑問的醫療消費信息隨時抽查。

7.              報表:每月5日前向分管審核科報送“鄭州市定點醫療機構居民門診統籌月消費統計表”。

如有違反以上管理規定的,鄭州市社會醫療保險中心將根據相關規定及協議予以拒付或作出相對應的處理。

 

醫保科

2012年9月27日

 

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